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目前我国急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）救治中，不同溶栓药物的安全性、有效性怎样？

目前，临床上用于溶栓治疗的药物种类繁多，主要分为两大类：一类是非特异性纤溶酶原激活剂，以尿激酶为主要代表；另一类是特异性纤溶酶原激活剂，以阿替普酶（rt-PA）和瑞替普酶（r-PA）为主要代表。

中国急性心肌梗死（CAMI）注册研究一项最新分析表明：

整体心梗患者溶栓比例低，就不同溶栓药物而言，与尿激酶相比，阿替普酶、瑞替普酶有更高的临床判断溶栓成功率，但院内出血事件也较多。

在 2013年~ 2014入选的18381例STEMI患者中，有1793例（9.5%）患者接受了溶栓治疗。

其中接受尿激酶、阿替普酶、瑞替普酶溶栓的患者共1691例，662 例（39.1%）接受尿激酶治疗，276 例（16.3%）接受阿替普酶治疗，753 例（44.5%）接受瑞替普酶治疗。

进一步对接受这三种药物溶栓的患者进行分析发现，接受尿激酶治疗的患者临床判断溶栓成功率为69.2%，明显低于接受阿替普酶（83.0%）或瑞替普酶（85.3%），P<0.001，但其出血事件发生率也最低，三者分别为0.9%、2.9%、6.4%，P<0.001。

三组患者在全因死亡、再发心肌梗死、脑卒中、致死性出血方面差异无统计学意义。

回归分析显示，临床判断溶栓成功方面，阿替普酶（OR=2.05）、瑞替普酶（OR=2.38）效果优于尿激酶。

而院内出血事件方面，阿替普酶、瑞替普酶较尿激酶出血风险更高。

就溶栓距发病的不同时间而言，不论溶栓距发病时间≤ 3 h 或＞ 3 h，尿激酶临床判断溶栓成功率均最低。

我国最新溶栓药物指南认为，尿激酶血管再通率低于特异性纤溶酶原激活剂且并发症发生率高，因此推荐基层医院首选特异性纤溶酶原激活剂。

这项研究中，接受尿激酶、阿替普酶、瑞替普酶溶栓的三组患者虽然临床判断溶栓成功率有所不同，但在住院期间全因死亡、再发心肌梗死、脑卒中等“硬终点 ”事件方面相比无明显差异。

研究者认为其中的原因可能为：

（1）临床判断溶栓再通与冠状动脉造影判断溶栓再通间存在差异，前者无法完全反映解剖学层次上的冠状动脉再通；

（2）较高的溶栓再通率所带来的生存获益可能主要反映在长期预后方面，院内结局差异不大。

中国成人急性ST段抬高型心梗医疗质量控制报告指出，我国在溶栓药物的选择上，瑞替普酶占比已升至 56.6%，但仍低于2011年英国瑞替普酶、替奈普酶等第三代溶栓药物所占比例（71.3%）。

研究还发现，我国溶栓距发病时间≤ 3 h 的患者比例仅为 27.9%，而同期（2014 年）美国 STEMI 患者 30 min 内溶栓比例高达 54%，这表明我国 STEMI患者的溶栓治疗院前延迟现象仍然十分严重。

研究者表示，还需在国内加强心梗相关知识的宣传，促进患者尽早就诊，尽可能缩短再灌注治疗延迟时间。

来源：

[1]吴超，张晓玉，于梅，等. 中国 ST 段抬高型心肌梗死患者溶栓治疗的院内结局事件分析. 中国循环杂志, 2021, 36: 1070-1076. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2021.11.003.

[2] 2019年中国成人急性ST 段抬高型心肌梗死医疗质量控制报告. 中国循环杂志, 2020, 35(4): 313-325. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2020.04.001