🔶定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。

🔶通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式组织参保人员就医、购药的,应当认定为存在骗保目的。

🔶明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以按照欺诈骗保进行处罚。

🔶定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保。

🔶定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。

🔶个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的，可以认定存在以骗保为目的。

🔶将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可以认定属于《条例》规定的转卖药品行为。

🔶个人在享受医保待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，可以认定存在以骗保为目的。

🔶药品追溯码可以作为医保部门执法取证的依据。

定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医保经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或者根据医保行政部门的要求，对医保基金结算费用开展全面核查。

核查发现涉嫌违法或者违反服务协议使用医保基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。

在按病种付费下，采取高套或低编病种（病组）编码等违反医保支付方式管理规定的行为，可以认定为“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”。

明确将“因违法行为导致基金多支出的部分”认定为基金损失，体现过罚相当的原则。《实施细则》专门针对按病种付费下的基金损失计算提供了三种方式。

定点医药机构以“申报+拨付”双要件的方式确定基金损失时点。

个人区分联网结算和手工报销两种情况。

🔶联网结算医药费用：经办机构向定点医药机构反馈医保基金应当支付金额后，个人与定点医药机构完成结算时，为基金损失时点。

🔶手工报销医药费用：经办机构支付医保基金给个人时，为基金损失时点。

医保基金损失总金额能够精确计算的，应当逐笔精确计算损失额后加总计算。经充分调查，基金损失仍然无法核定的，可以采取按比例综合核算等方式计算。

应当与违法行为事实、性质、情节、危害后果以及主观过错程度相匹配。

违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。

初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。