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心电图正常,不能排除高钾血症!美国发布急诊高钾血症共识

发布时间:2021-10-26 09:12:23

为了更好管理高钾血症,近日美国发布了一份急诊高钾血症管理的专家共识。

 

共识指出,一些药物被认为与高钾血症有关:

 

比如阿米洛利、ACEI/ARB、β-受体阻滞剂(卡维地洛、拉贝洛尔、普萘洛尔)、地高辛、肝素、非甾体抗炎药、唑类抗真菌药、环孢素、山楂浆果、青霉素G、锂制剂、喷他脒、螺内酯、琥珀胆碱、他克莫司、氨苯蝶啶、甲氧苄啶。

 

患者可能完全无症状,也可能出现乏力、肌肉痉挛和感觉异常等常见症状,还可能发展为松弛性瘫痪。此外还可能出现恶心、呕吐和腹泻。

 

高钾血症更为严重的影响还可见于心电图异常,患者可发生心律失常,进而心跳呼吸骤停。

 

心电图

 

高钾血症患者心电图可见ST段压低,T波高尖,QT间期缩短。而且随着血钾水平的升高,PR间期延长和QRS波时限增宽,导致出现正弦波,最终可引起室颤和心脏停搏。

 

因此,疑似高钾血症患者应尽早行心电图检查。

 

高钾血症患者的心电图表现见表1,可分为复极化和去极化异常,后者表示即将发生心律失常。

 

表1高血钾症相关常见心电图异常表现

去极化改变

复极化改变

PR间期延长或一级房室阻滞

T波高尖或“帐篷样”T波

P波幅度降低或消失(交界性心律)

QT间期缩短

QRS 波增宽


传导阻滞(束支阻滞,分支传导阻滞, 房室阻滞)


异位搏动,房性或室性心律失常,心动过缓


 

此外值得注意的是,心电图是否连续变化取决于电解质异常、酸碱状态、既往心肌损伤等多个因素,或更不稳定,因此依赖心电图变化可能会产生误导,且具有潜在风险。

 

共识强调,即使没有心电图改变也不能排除高钾血症的诊断,因为这仅仅是高钾血症之于心脏的表现。

 

诊断:要提防假性高钾血症

 

高钾血症尚无公认定义。欧洲复苏委员会定义轻度高血钾症血钾水平在5.5–5.9 mEq/L,中度在 6.0–6.5 mEq/L,重度在 >6.5 mEq/L。

 

但是值得注意的是,并非测到的血钾数值均为实际血钾水平。要注意区分假性高钾血症,否则治疗不当且有潜在致命风险。

 

假性高钾血症,指体外所测血清钾高于正常,而体内血浆钾浓度在正常范围内的现象,二者差值>0.4 mEq/L。

 

假性高钾血症多发生于血小板增多症、真性血细胞增多症、严重白细胞增多症(如白血病)、遗传性球形红细胞增多症等,因此在存在大量脆弱细胞情况时,应与血液专家和肾脏病专家沟通,以获得较为准确的血钾值。

 

此外,由于取样、运输和储存不当等问题也会抛出高血钾的迷雾。通常是由于溶血所致,重复测量即可识别。不过重复检测不能分辨出假性高血钾症。

 

高血钾症的治疗

 

一般来说,急诊管理主要涉及三方面:稳定心肌、钾离子的重新分布和钾消除。

 

降低血钾的药物可以根据高血钾症的严重程度或医疗机构相关方案单用或联合使用。

 

1. 稳定心肌

 

稳定心肌可考虑静脉给予钙剂,以改善或完全逆转高钾血症相关心电图改变、心律失常或心脏骤停。

 

如果在5~10分钟无效,可重复初始剂量。其中葡萄糖酸钙代替氯化钙可避免外渗所致组织坏死。

 

此外,既往认为地高辛中毒禁忌使用钙剂,不过当前文献不支持。

 

2. 钾离子重新分布

 

可使用胰岛素、β2受体激动剂以及碳酸氢钠。

 

在使用胰岛素时,同时给予葡萄糖有助于预防低血糖的发生。

 

此外,肾功能衰竭患者在接受胰岛素治疗后6小时内可能出现低血糖,建议注射后数小时内监测血糖。

 

β2受体激动剂可静脉或雾化给药,研究显示疗效相当,但鉴于静脉给药样本较小,因此首选雾化治疗。

 

雾化沙丁胺醇可在 30 分钟内起效,在 60 分钟时达到峰值,降低血清钾约 1 mEq/L,作用至少持续 2 小时。

 

沙丁胺醇或对某些患者无效,机制尚不明确。此外常见副作用之一有轻度高血糖,与胰岛素合用可减轻后者引起的低血糖。

 

对于碳酸氢钠,近期研究不支持在无代谢性酸中毒情况下使用。

 

此外,目前尚无足够证据支持静脉给予碳酸氢钠以治疗高钾血症急性治疗,另外鉴于水钠负荷问题,还需慎用。

 

3. 钾消除

 

袢利尿剂(呋塞米、布美他尼和托拉塞米)可促进钾排泄,不过尚缺乏高血钾症紧急情况使用证据,可在作为辅助治疗。

 

高血钾症紧急情况还可给予患者血液透析,通常用于已建立血管通路的终末期肾病患者。

 

对于口服钾结合剂,虽然目前在急诊室常用,但用于有生命威胁的高钾血症还未批准。目前可用的钾结合剂有聚苯乙烯磺酸钠(SPS)、Patiromer和环硅酸锆钠(SZC)。

 

急诊简明流程分四步走

 

共识还介绍了急诊患者血钾>5.5 mEq/L时,诊疗高血钾症的四步:

 

第一步, 要鉴别真假性高钾血症,其中最重要的是回顾病史、当前用药以及实验室检查,以评估高血钾症的可能。

 

要注意,单独的钾升高可能意味着假性升高。此外如果病史与实验室检查结果不符,需考虑重新取血检测。

 

第二步,评估心脏累及情况,如果心电图发生新变化,可考虑静脉给予1 g葡萄糖酸钙。

 

不过对于血流动力学不稳定者,应首选氯化钙。

 

第三步,根据血钾水平予以血液透析。血液透析最有效,此外,静脉注射胰岛素/葡萄糖和雾化沙丁胺醇也是常用治疗方法。

 

第四步,鉴于多数药物在2小时发挥最大疗效,且可能在4小时逐渐失效,因此需要每隔2~4小时重新评估一次高血钾症。

 

如果血钾> 6 mEq/L,再次启动第二步所示治疗,并安排血液透析。

 

如果< 6 mEq/L,则需常评估患者异常生命体征、高血钾症反复以及药物使用的副作用,对于出现血流动力学不稳定,持续心电图异常以及新发高血钾症的患者需入院进一步进行评估。

 

此外,对于治疗效果欠佳,或异常升高的钾离子尚未清除(即排泄或透析),而仅是被重新分配,也应考虑入院治疗。

 

对于以下三类患者可考虑出院:

 

一是患者患有慢性高血钾症,其中恶化原因已明确并已确定并纠正;二是患者生命体征平稳,愿意回家;三是对患者进行密切随访,最好在24~48小时并且出院利弊已与患者沟通。

 

来源:Rafique Z, PeacockF, Armstead T, et al. Hyperkalemia management in the emergency department: Anexpert panel consensus. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021;2(5):e12572.



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